Лечение диабетической нейропатии: обзор современных методов

lechenie-diabeticheskoj-nejropatiiДиабетическая нейропатия — распространенное и опасное осложнение диабета. В статье представлен обзор современных методов ее профилактики и лечения. Статья предназначена для врачей-эндокринологов, а также для больных диабетом 1 и 2 типа.

В настоящее время доказано положительное воздействие на профилактику и лечение диабетической нейропатии стабильной компенсации сахарного диабета с поддержанием уровня НbА1С не выше 6,5%. Общепризнанно значение адекватной сахароснижающей терапии для достижения оптимальной клинико-метаболической компенсации сахарного диабета. Длительные рандомизированные исследования доказывают значение строгого гликемического контроля для снижения риска диабетических осложнений. Для клинической практики важное значение имеет доказательное заключение результатов исследований 1990-х годов о необходимости раннего начала интенсифицированной коррекции сахарного диабета для профилактики и регрессии сосудистых осложнений.

Вместе с тем, врачебный опыт свидетельствует о том, что не у всех пациентов даже стойкая компенсация диабета приводит к устранению симптомов нейропатии. В связи с этим особое значение приобретает поиск оптимальных методов и выбор эффективных препаратов для коррекции нейропатических расстройств, сопровождающих течение сахарного диабета. Ведущее место в устранении проявлений нейропатии в настоящее время занимают средства, воздействующие на отдельные звенья патогенеза. Особое место отводится препаратам, обладающим комплексным патогенетическим эффектом.

Исходя из патогенеза развития различных видов диабетической нейропатии, в комплексное лечение целесообразно включать следующие направления:

  • Антиоксидантную терапию
  • Терапию витаминами с нейротропным механизмом действия
  • Вазоактивную терапию
  • Ингибиторы образования конечных продуктов гликирования
  • Иммуномоделирующую терапию
  • Стимуляторы ростовых факторов нервов
  • Коррекцию электролитных расстройств
  • Немедикаментозное лечение

К представленным выше патогенетическим подходам могут быть добавлены симптоматические средства, дополнительно воздействующие на отдельные проявления нейропатического синдрома.

Антиоксиданты для лечения и профилактики осложнений диабета

Антиоксидантные препараты уменьшают выраженность окислительного стресса, уменьшая содержание свободных радикалов и улучшая реологические свойства крови.В последние годы в клинической практике все чаще используется альфа-липоевая кислота — соединение, играющее ключевую роль в системе антиоксидантной защиты. Альфа-липоевая (тиоктовая) кислота — это мощный естественный антиоксидант. Она играет важную роль в превращении глюкозы в энергию, способствуя, как и инсулин, усвоению глюкозы клетками мышц.

Патогенетическое действие альфа-липоевой кислоты в лечении диабетической нейропатии подтверждается следующими ее свойствами:

  1. Способность действовать в качестве «ловушки» для свободных радикалов.
  2. Улучшение эндоневрального кровотока.
  3. Снижение содержания фактора агрегации тромбоцитов.
  4. Увеличение содержания оксида азота.
  5. Повышение фактора роста нервов.

Это вещество непосредственно участвует в энергетическом питании мозга и скелетных мышц. Альфа-липоевая кислота способна легко преодолевать гематоэнцефалический барьер. Поэтому она является уникальным антиоксидантом. Терапия альфа-липоевой кислотой особенно важна для профилактики инсульта. Тиоктовая кислота защищает клетки организма в комплексе с другими антиоксидантами (глутатион, витамины С и Е, коэнзим Q10). Как только витамины С и Е окисляются, глутатион их восстанавливает. Вслед за этим альфа-липоевая кислота восстанавливает глутатион, и вся цепочка антиоксидантов снова готова к использованию. Этот механизм позволяет более экономично использовать запасы витаминов С и Е в организме.

Альфа-липоевая кислота, таким образом, является важным участником каскадного процесса действия всех остальных антиоксидантов. Она, кроме того, существенно активизирует метаболические процессы, повышает чувствительность к инсулину, улучшает работу нервной и иммунной системы, выводит из организма тяжелые и токсичные металлы. Альфа-липоевая кислота широко используется во многих странах мира при лечении больных сахарным диабетом.

Альфа-липоевая кислота при диабетической нейропатии: схема курсовой терапии

Схема курсовой терапии: 600 мг альфа-липоевой кислоты внутривенно капельно в течение 10 дней, а потом внутривенные уколы заменяют на пероральную терапию по 600 мг в сутки 1 раз в день. Капсулы альфа-липоевой кислоты рекомендуется глотать за 30 мин до приема пищи, продолжительность курса — 2 месяца. Вопрос о целесообразности повторного курса лечения решается индивидуально в зависимости от степени выраженности и характера диабетической нейропатии.

На странице http://diabet-med.com/vitaminy-pri-diabete/ вы найдете более подробную информацию о лечении диабетической нейропатии с помощью альфа-липоевой кислоты. В частности, там есть список статей в русскоязычных медицинских журналах, посвященных этой теме, с результатами клинических исследований. Также приводится современная информация о дозировках тиоктовой кислоты для эффективного лечения осложнений диабета — нарушений нервной проводимости, боли и онемения в ногах, импотенции у мужчин.

Терапия витаминами с нейротропным механизмом действия

Следует отметить, что витамины группы В еще с первой половины ХХ века используются для лечения нейропатий различного происхождения. Накоплены обширные клинические знания о том, что нехватка витаминов B1 (тиамина), В6 (пиридоксина) и В12 (цианокобаламина) является одной из основных причин периферических нейропатий. Известно, что витамин B1 (тиамин) участвует в проведении нервных импульсов, обеспечивает аксональный транспорт, определяют регенерацию нервной ткани. Пиридоксин способствует нормализации белкового обмена, цианокобаламин участвует в восстановлении структуры миелиновой оболочки и уменьшает болевые ощущения у пациентов.

Практика показала слабую эффективность лечения водорастворимой формой тиамина внутрь в терапевтических дозах. Потому что эта форма витамина В1 характеризуется низкой биодоступностью. Оказалось, что водорастворимый тиамин всасывается слишком медленно. Пока он абсорбируется в кишечнике, то успевает в значительной степени разрушиться ферментами. Решение этой проблемы было достигнуто путем создания жирорастворимых форм тиамина, лучшим из которых является бенфотиамин.

Были проведены сравнительные исследования биодоступности водорастворимых солей тиамина и бенфотиамина.  Их результаты свидетельствуют, что именно лечение бенфотиамином в наибольшей степени повышает концентрацию витамина В1 в плазме, эритроцитах крови, спинномозговой жидкости, печени, периферических нервах. Также в этом случае витамин сохраняется в организме на более длительный срок. Оказалось, что бенфотиамин намного лучше проникает внутрь клетки, чем водорастворимые соли тиамина. Благодаря этому, при приеме бенфотиамина внутри клеток образуется больше тиаминдифосфата — активной формы тиамина. Это объясняет, почему уколы бенфотиамина реально помогают предотвращать поздние осложнения сахарного диабета.

Схема лечения диабетической нейропатии витаминами группы В в больших дозах

Для лечения диабетической нейропатии стандартно назначают уколы комплексного витаминного препарата, содержащего 100 мг витамина В1 (тиамина) , 100 мг витамина В6 (пиридоксина), 1000 мкг витамина В12 в форме цианокобаламина, а также 20 мг лидокаина, чтобы инъекции были менее болезненными. Терапия проводится по следующей схеме: по 2 мл (1 ампула) глубоко внутримышечно 1 раз в день в течение 5-10 дней, затем по 2 мл через день 5 инъекций, затем по 2 мл через 2 дня еще 5 инъекций. Продолжение лечения осуществляется пероральным приемом комплексного препарата в виде драже, в состав которого входят 100 мг витамина В1 в форме бенфотиамина и 100 мг витамина В6, по 1 драже 3 раза в день после еды в течение 4-6 недель. Повторный курс рекомендуется через 6-12 месяцев.

Получены доказательства эффективности лечения тиамином и бенфотиамином для снижения микроальбуминурии путем регуляции пентозофосфатного цикла и коррекции дисфункции эндотелия при сахарном диабете. Большие дозы тиамина и бенфотиамина при 2-м типе сахарного диабета снижают степень микроальбуминурии и могут рассматриваться в качестве лечебного средства для восстановления нарушенных функций почек при ранней стадии диабетической нефропатии.

Вазоактивная терапия

К препаратам нейропротективного действия относятся депротеинизированный гемодериват из телячьей крови. Схема применения препарата при диабетической нейропатии: по 10-20 мл внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида 10 инфузий. Затем терапия продолжается приемом таблеток 200 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки перед едой. Продолжительность лечения 4-6 недель. Возможно введение препарата сначала внутримышечно по 5 мл в течение 10 дней, а потом продолжить лечение путем приема в виде таблеток через рот.

Нейрометаболическим действием с ноотропным эффектом обладает препарат ипидакрин. Рекомендуемая схема: внутримышечно по 1 мл 1.5% раствора в течение 10-15 дней, затем по 1 таблетке 20 мг 2-3 раза в день в течение 6 недель. Повторный курс рекомендуется через 2-3 месяца.

Препарат из группы гепариноидов — сулодексид — обладает антитромбической активностью и фибринолитическим действием, а также подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток субэндотелия. Механизм ангиопротективного действия сулодексида обусловлен восстановлением целостности клеток эндотелия и положительным воздействием на состояние базальной мембраны. Назначается это лекарство внутримышечно по 1 ампуле (600 ЛЕ) 1 раз в день в течение 15-20 дней, далее по 1 капсуле (250 ЛЕ) дважды в день после еды, продолжительность приема — 4-6 недель. Курсы повторяются 2 раза в год.
Препараты с периферическим вазодилатирующим действием не рекомендуются при ортостатической гипотензии, а также при трофических нарушениях кожных покровов конечностей.

Ингибиторы образования конечных продуктов гликирования

Применение аминогуанидина — ингибитора гликозилирования — благоприятно действует на эндоневральный кровоток. Доказано воздействие аминогуанидина на улучшение структуры нервов по данным морфометрии. Курсовая терапия препаратами данной группы снижает гликирование белков у больных сахарным диабетом и оказывает положительное действие на оксидативные процессы.

Иммуномоделирующая терапия

Применяется при наличии хронических инфекционных процессов и при некоторых формах автономной нейропатии в сочетании с гнойно-некротическими поражениями при синдроме диабетической стопы. Методика иммуномоделирующей терапии определяется индивидуально. Из медикаментозных препаратов назначается азатиоприн или глюкокортикоиды, а также эфферентные методы: гемосорбция, ультрафильтрация и плазмоферез в специализированных центрах с учетом возможных противопоказаний.

Стимуляторы ростовых факторов

До настоящего времени не получили широкого применения в клинической практике, однако имеются доказательства снижения факторов роста при диабетической нейропатии. Недостаток фактора роста нервов был установлен у больных сахарным диабетом. Данные экспериментальных исследований свидетельствуют о положительном эффекте применения панкреатического цитокина — островкого неогенезассоциированного пептида.

Коррекция электролитных расстройств

Ряд микроэлементов являются кофакторами ферментных систем и участвуют в энергетических процессах внутри клетки. К микроэлементам, необходимым для коррекции внутриклеточного энергетического потенциала, относится магний, который участвует в передаче нервно-мышечных импульсов, стабилизирует мембраны эритроцитов и тромбоцитов, участвует в процессах трансмембранного транспорта и метаболизме нуклеиновых кислот.

Чернышовой Т.Е с соавторами (2000 г.) показана эффективность лечения препаратами, содержащими магний, больных сахарным диабетом с автономной кардиальной нейропатией и сопутствующей стенокардией напряжения. Положительная динамика характеризовалась улучшением вариабельности сердечного ритма, повышением циркадного индекса «день/ ночь», снижением индекса напряжения при ортостатической пробе.

Дефицит железа при сахарном диабете сопровождается железодефицитной анемией, особенно при гастроинтестинальной форме автономной нейропатии, а также при диабетической нефропатии. В связи с этим в ряде случаев целесообразно назначение препаратов железа, активно участвующих в процессах синтеза ферментов, таких как пероксидаза, каталаза, цитохромоксидаза.

Микроэлементы цинк и селен также участвуют в метаболизме нуклеиновых кислот, регуляции жирового и углеводного обмена, т.к. входят в состав ферментов, обеспечивающих обменные процессы. Можно полагать, что назначение препаратов, содержащих перечисленные микроэлементы, может оказывать положительный эффект и при нейропатических расстройствах.

Немедикаментозное лечение диабетической нейропатии

Помимо стабилизации уровня гликированного гемоглобина в диапазоне 6,5-7% или ниже, а также обеспечение оптимального контроля колебаний сахара в крови в течение суток, для профилактики и лечения автономной диабетической нейропатии необходимо исключение табакокурения, злоупотребления алкогольными напитками, соблюдение рационального режима труда и отдыха, регламентирование физической активности, а также физиотерапевтические процедуры исходя из индивидуальных особенностей клинического течения и степени выраженности проявлений автономной нейропатии.

В комплекс воздействий для коррекции диабетической нейропатии входит также система закаливания с целью укрепления иммунитета и сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, микроэлементов и клетчатки.


MAXCACHE: 0.35MB/0.00084 sec